Se non opportunamente trattato, il diabete mellito (malattia cronica caratterizzata dall’aumento della concentrazione di glucosio nel sangue o iperglicemia) può causare lesioni in diversi distretti corporei, compresa la distruzione dei tessuti profondi del piede, determinando una delle più temute complicanze: il cosiddetto “piede diabetico”, che spesso precede l’amputazione. La probabilità che una persona affetta da diabete mellito nel corso della vita lo sviluppi è del 10-15%.
L’insorgenza del piede diabetico è un fattore che peggiora di molto la qualità di vita dei pazienti. Comporta infatti frequenti manifestazioni di depressione, un forte stato di ansia per il timore di recidive delle ulcere e delle infezioni ed elevati tassi di assenza dal lavoro. Prevenire questa complicanza quindi, non solo è possibile, ma è di fondamentale importanza.
Se il piede diventa più “fragile” a causa delle alterazioni di vasi e nervi
La sua insorgenza può essere una diretta conseguenza della ridotta vascolarizzazione e della diminuita sensibilità del piede ai traumi, della scarsa sudorazione e delle alterazioni della sua base di appoggio, tutte condizioni causate dalle alterazioni dei vasi e/o nervi periferici determinate dal diabete mellito. Il piede infatti risulta molto più esposto all’azione dei traumi e può andare incontro a lesioni che vanno dalla minima perdita di sostanza a importanti ulcere che, se s'infettano, possono coinvolgere i tessuti profondi e raggiungere persino le ossa del piede. I casi più gravi possono comportare un’irrimediabile compromissione delle aree coinvolte e richiedere l’amputazione di parte o dell’intero piede. Il rischio che i microtraumi si trasformino in gravi lesioni ulcerose è strettamente legata alla capacità del paziente di tenere sotto controllo il proprio diabete e di condurre stili di vita sani. Infatti, soggetti maggiormente a rischio per l’insorgenza di ulcere e amputazioni sono i fumatori, quelli con scarso controllo glicemico e i diabetici di vecchia data, chi presenta neuropatia, vasculopatia periferica, insufficienza renale o deficit visivi e, naturalmente, i diabetici che hanno già subito amputazioni o abbiano presentato lesioni ulcerose in passato.
La cura? Il primo passo è riportare sotto controllo la glicemia
Tutte le lesioni ulcerose o le infezioni del piede dovrebbero essere trattate in centri specializzati, immediatamente dopo la loro rilevazione. Il trattamento del piede diabetico - che ovviamente varia a seconda della gravità delle lesioni presenti - si basa principalmente sulla messa in scarico dell’arto colpito, sulla frequente pulizia della lesione con acqua o soluzione fisiologica, sulla rimozione dei tessuti necrotici, sulla rivascolarizzazione arteriosa quando possibile e sul trattamento antibiotico orale o endovenoso in caso d'infezione. Ovviamente, come detto in precedenza, è estremamente importante per la risoluzione delle lesioni che il paziente raggiunga un buon compenso glicemico, lipidico e pressorio e si astenga dal fumo di tabacco.
“Check up” diabetologico almeno una volta all’anno
Ogni centro diabetologico dovrebbe compiere un’accurata anamnesi per individuare la presenza di fattori di rischio e almeno una volta all’anno (o più frequentemente in pazienti a maggior rischio) ispezionare dettagliatamente le tipologie di calzature indossate e i loro piedi (in posizione eretta e supina), compresi gli spazi interdigitali. Per escludere la presenza di alterazioni della sensibilità pressoria e vibratoria andrebbe eseguito il test con il monofilamento di Semmes-Weinstein da 10 g e con il biotensiometro (oppure con il diapason da128 Hz), nonché la valutazione dei polsi tibiali e la misurazione del rapporto tra pressione sistolica della caviglia e del braccio (ABI) per una prima valutazione del livello di compromissione della componente vascolare degli arti inferiori; i pazienti diabetici, infatti, a causa delle lesioni del sistema nervoso periferico che la malattia comporta, possono presentare un’arteriopatia agli arti inferiori senza avvertire alcun sintomo. In caso di rilevazione di segni e/o sintomi chiari o sospetti di danno vascolare dovranno essere eseguiti ulteriori esami, tra cui l’ecolordoppler agli arti inferiori. Ai pazienti che presenteranno aumentato rischio di lesioni al piede e in quelli con pregresse ulcere saranno prescritte calzature e plantari che riducono la pressione sulla pianta del piede (vedi box).
La prevenzione: dalla dieta a scarpe comode
Alla base della prevenzione del piede diabetico rimane l’educazione del paziente e/o dei familiari da parte del team diabetologico: è importante seguire un adeguato regime alimentare e aderire sistematicamente alle indicazioni mediche utili al mantenimento di un buon compenso glicemico, astenersi dal fumo di tabacco, eseguire una igiene quotidiana del piede, provvedere all’ispezione del piede (per individuare precocemente l’eventuale presenza di lesioni) e delle parti interne delle calzature (per escludere la presenza di parti sporgenti e/o lesive), evitare di camminare scalzi e di stare troppo vicini a fonti di calore. È importante inoltre utilizzare scarpe comode e calze non troppo strette che possono limitare la circolazione del sangue. Infine, in caso di comparsa di lesioni è bene evitare automedicazioni e avvisare il prima possibile il proprio medico di famiglia o lo specialista per iniziare un tempestivo trattamento.
Il diabete mellito rappresenta
la causa più comune di amputazione
al mondo dopo quelle traumatiche
Il ruolo del tecnico ortopedico
Nella prevenzione e nel trattamento del piede diabetico un ruolo importante è giocato dall’utilizzo di scarpe comode, eventualmente con plantari ad hoc, realizzati dal tecnico ortopedico, figura che si prende cura del paziente dietro richiesta di uno specialista, in questo caso il diabetologo. Il ruolo del tecnico ortopedico è importante poiché, prima di sviluppare il progetto, si dedica a conoscere il paziente, il suo stile di vita, la sua storia clinica, osservare ed esaminare il piede. La valutazione obbiettiva del piede del paziente è fondamentale. A seconda delle necessità, quindi, il tecnico ortopedico provvederà a identificare, posizionare e adattare specifici tutori di fase acuta oppure a consigliare l’opportuna calzatura biomeccanica con funzione di prevenzione primaria o secondaria. Ruolo chiave è quello del plantare su calco che consente un corretto rapporto piede/calza e ridistribuisce in modo efficace e uniforme la pressione dell’appoggio podalico nelle varie fasi della marcia.
a cura della dott.sa FRANCESCA ZANDA
Specialista in Endocrinologia e Malattie del ricambio
- Istituto Clinico Quarenghi San pellegrino terme -